Voornaam *
Achternaam *
Straat en huisnummer *
Postcode *
Gemeente *
Telefoonnummer *
E-mail adres *
Klantnummer *
Betreft de volgende factuurnummers: *
Status: *
Ik heb mijn factu(u)r(en) nog niet betaald maar zal dit zo snel mogelijk doen
Ik heb mijn factu(u)r(en) reeds betaald
Ik betwist de factu(u)r(en)
Wanneer heb je de factuur betaald?
Op welk rekeningnummer van Goed is je betaling gebeurd?
Laat weten waarom je de factu(u)r(en) betwist
Opmerkingen:
* Verplichte velden
versturen