aanvraagformulier uitleenmateriaal voor thuisverpleegkundigen

1. gegevens aanvrager

organisatie *

contactpersoon *

telefoon (gsm) *

e-mail *

2. gegevens patiënt

naam en voornaam *

CM-lid *

nee

Rijksregisternummer *

telefoon (gsm) contactpersoon *

e-mail

leveren op

gelijkvloers

verdieping (geen lift)

verdieping met lift

3. te huren materiaal
(Opties beschikbaar na het aanvinken van materiaal)

bed en toebehoren

ziekenhuisbed (elektrisch verstelbaar)

tillift

actieve tillift

passieve tillift

mobiliteit

rolstoel

rollator

loophulp 2 wielen

vast loopkader

vierpikkel

revalidatie

hometrainer

pedalo

4. aankoopmateriaal mee te leveren

toiletstoel

toiletverhoger

urinaal

bedpan

opmerkingen

Ik verklaar dat de patiënt expliciete toestemming heeft gegeven voor het meedelen van bovenstaande gegevens betreffende de patiënt aan Goed met het oog op het bekomen van uitleenmateriaal *

Bovenstaande gegevens worden verwerkt door Goed in overeenstemming met de AVG en ons privacybeleid.

* Verplichte velden

1. gegevens aanvrager

2. gegevens patiënt

CM-lid *

leveren op

3. te huren materiaal
(Opties beschikbaar na het aanvinken van materiaal)

bed en toebehoren

Opties voor het ziekenhuisbed

tillift

opties voor tildoek

mobiliteit

Opties voor de rolstoel

revalidatie

4. aankoopmateriaal mee te leveren

opties voor toiletverhoger

1. gegevens aanvrager

2. gegevens patiënt

CM-lid *

leveren op

3. te huren materiaal(Opties beschikbaar na het aanvinken van materiaal)

bed en toebehoren

Opties voor het ziekenhuisbed

tillift

opties voor tildoek

mobiliteit

Opties voor de rolstoel

revalidatie

4. aankoopmateriaal mee te leveren

opties voor toiletverhoger

3. te huren materiaal
(Opties beschikbaar na het aanvinken van materiaal)