aanvraagformulier uitleendienst

naam en voornaam huurder *

CM-lid *

nee

e-mail *

telefoon (gsm) *

Kies je voor levering aan huis of ophaling in een Goed thuiszorgwinkel? *

levering aan huis

ophaling in een Goed thuiszorgwinkel

te huren materiaal
(opties beschikbaar na het aanvinken van materiaal)

ziekenhuisbed

antidecubitusmatras

actieve tillift

passieve tillift

bedtafel

rollator 4 wielen

rollator 2 wielen

rollator vast

rolstoel

hometrainer

opmerkingen

Bovenstaande gegevens worden verwerkt door Goed verwerkt in overeenstemming met de AVG en ons privacybeleid. Meer informatie hieromtrent kun je terugvinden via: https://www.goed.be/nl/privacybeleid

* Verplichte velden

aanvraagformulier uitleendienst

CM-lid *

Kies je voor levering aan huis of ophaling in een Goed thuiszorgwinkel? *

verdieping *

te huren materiaal
(opties beschikbaar na het aanvinken van materiaal)

Opties voor het ziekenhuisbed

Opties voor de antidecubitusmatras

Opties voor de passieve tillift

Opties voor de rollator 4 wielen

Opties voor de rolstoel

aanvraagformulier uitleendienst

CM-lid *

Kies je voor levering aan huis of ophaling in een Goed thuiszorgwinkel? *

verdieping *

te huren materiaal(opties beschikbaar na het aanvinken van materiaal)

Opties voor het ziekenhuisbed

Opties voor de antidecubitusmatras

Opties voor de passieve tillift

Opties voor de rollator 4 wielen

Opties voor de rolstoel

te huren materiaal
(opties beschikbaar na het aanvinken van materiaal)